quinta-feira, 22 de junho de 2023
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domingo, 18 de junho de 2023
TERAPIAS REGENERATIVAS PARA A EREÇÃO.
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A disfunção erétil (DE) é uma condição médica complexa definida como a incapacidade de obter e manter uma ereção satisfatória para a relação sexual.Além das mudanças no estilo de vida, algumas opções de tratamento comumente usadas são os inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5is), injeções intracavernosas, intrauretral pellets/gel, dispositivos a vácuo e próteses penianas. No entanto, nenhuma dessas opções de tratamento tradicionais oferece uma cura permanente para a disfunção erétil. Isso requer o desenvolvimento contínuo de terapias regenerativas. As modalidades que estão sendo desenvolvidas e analisadas atualmente incluem terapia por ondas de choque de baixa intensidade (LI-SWT), terapia com células-tronco (SCT) e terapia com plasma rico em plaquetas (PRPT). Essas terapias surgiram como opções de tratamento minimamente invasivas promissoras para disfunção erétil que podem ser utilizadas como tratamentos de primeira linha ou em homens que não toleraram ou melhoraram com as terapias padrão. Nosso objetivo é resumir as evidências que sustentam essas terapias e as recomendações atuais sobre seu uso.
Terapias Regenerativas
LI-SWT
A terapia por ondas de choque no campo da urologia não é uma prática nova. A terapia por ondas de choque extracorpóreas foi utilizada para nefrolitíase desde as décadas de 1970 e 1980. No entanto, foi somente na década de 2000 que a terapia por ondas de choque foi proposta como uma modalidade no tratamento da disfunção erétil na forma de LI-SWT. Embora o O mecanismo exato pelo qual o LI-SWT desempenha um papel regenerativo na DE não foi definido concretamente, há evidências de que seus efeitos se devem à melhora da função endotelial, regeneração de fibras nervosas, angiogênese e remodelação do tecido corporal. Esta é uma resultado de ondas de choque que produzem microbolhas, que induzem estresse absoluto que ativa vias biológicas que causam aumento da expressão de fatores de crescimento. Há uma distinção importante que deve ser feita entre ondas de choque e ondas radiais, ambas anunciadas para uso em DE. As ondas radiais funcionam de forma mais semelhante às ondas sonoras e oferecem menos energia do que as ondas de choque; mais importante, não há evidências suficientes de que as ondas radiais tenham um papel benéfico no tratamento da DE. Schoofs et al analisaram os resultados do LI-SWT em vários estudos de braço único, ensaios clínicos randomizados (RCTs) e revisões sistemáticas/metanálises. Estudos de braço único demonstraram benefícios repetidamente, mas são, no entanto, limitados por vieses e efeitos placebo. RCTs e revisões sistemáticas/metanálises tiveram resultados mistos e suas próprias fontes de vieses, como heterogeneidade de medidas de resultados, altas taxas de desistência e falhas metodológicas significativas. À luz dessas limitações, a maioria desses estudos maiores relatou um benefício modesto de LI-SWT. Além de ajudar a obter ereções em homens que não tomam PDE5is, o LI-SWT também demonstrou melhorar a resposta a esses medicamentos. Mais recentemente, houve um RCT duplo-cego conduzido por Kalyvianakis et al que demonstrou uma diferença clinicamente importante mínima positiva tanto na pontuação do Índice Internacional de Função Erétil (IIEF) quanto na pontuação do Perfil de Encontro Sexual (SEP) em homens que receberam LI-SWT quando comparado à terapia simulada. O IIEF melhorou em cerca de 4 pontos nos acompanhamentos de 1 e 3 meses. O SEP também melhorou em 18 e 22 pontos em acompanhamentos de 1 e 3 meses, respectivamente. Este foi essencialmente o primeiro ECR a analisar a eficácia do LI-SWT em homens com disfunção erétil usando uma amostra geral homogênea em relação à demografia inicial e à gravidade da disfunção erétil. No entanto, houve algumas limitações - a saber, este foi um estudo de centro único, utilizou um tamanho de amostra relativamente pequeno e teve um curto período de acompanhamento. Embora o LI-SWT seja excepcionalmente seguro para uso, existe a preocupação de que pagar por esses tratamentos possa ser um obstáculo para os pacientes, pois cada sessão pode custar de US$ 400 a US$ 5.000.
SCT
Outra modalidade regenerativa que está sendo analisada por seu papel no tratamento da disfunção erétil é a injeção intracavernosa de células-tronco mesenquimais (MSCs). Essas células multipotentes são capazes de se autorrenovar e de se diferenciar em vários tecidos diferentes. A literatura também destaca que também são utilizadas injeções com fração vascular estromal, que é um extrato adiposo menos refinado que contém células precursoras endoteliais, células T reguladoras , macrófagos, células musculares lisas, pericitos, pré-adipócitos e MSCs - embora não haja estudos comparando a eficácia de MSCs isoladas versus fração vascular estromal. Embora o mecanismo exato de ação pelo qual o SCT melhora a função erétil ainda não tenha sido determinado, acredita-se que as vias envolvendo a sinalização parácrina via secreção de citocinas e fatores de crescimento ou enxerto local direto desempenhem um papel primário. No entanto, estudos mais recentes favorecem o papel parácrino como o principal mecanismo.
Embora haja um número limitado de estudos confiáveis que procuram nesta modalidade até o momento, uma revisão sistemática recente analisou 9 artigos que enfocavam o papel do SCT na DE. É importante ressaltar que os artigos selecionados eram todos estudos clínicos utilizando seres humanos. Houve variação significativa no período de acompanhamento, subtipo de MSCs usadas e ferramentas de avaliação utilizadas para classificar a resposta ao tratamento; a maioria dos estudos teve um período de acompanhamento de 9 meses e a maioria dos estudos usou o escore IIEF para avaliar a resposta. No geral, houve uma resposta positiva ao SCT observada com escores IIEF e IIEF-5 aprimorados e um punhado dos incluídos estudos também demonstraram velocidade sistólica de pico melhorada. Essas melhorias foram de 3 pontos, 6 pontos e 41 cm/s, respectivamente. No entanto, além da variabilidade do desenho do estudo, houve limitações significativas no detalhamento do regime de tratamento específico usado em cada estudo - especificamente em relação à fonte de MSCs, preparação, dosagem e terapias de confusão/concomitantes.9 Além disso, o custo por tratamento é bastante considerável - cada injeção pode custar até $ 10.000.
PRPT
Além das injeções de MSC, o plasma rico em plaquetas (PRP) também está sendo estudado em seu papel regenerativo na DE. Uma revisão sistemática recente de Alkandari et al analisou 18 artigos relevantes relativos à eficácia do PRPT, 12 dos quais em humanos e os outros 6 em ratos. Embora houvesse um punhado desses estudos que analisavam o uso de PRPT em pacientes com doença de Peyronie , os estudos estritamente olhando para ED inespecífico tiveram resultados positivos em relação ao pico de velocidade sistólica, pontuação IIEF e pontuações SEP. Também houve evidências de que a combinação de PRPT com LI-SWT teve um benefício significativo em um estudo randomizado, controlado e intervencional com 100 homens por até 24 semanas. Apesar desses resultados iniciais positivos, a grande maioria dos estudos baseados em humanos focados em PRPT tiveram foram aceitos apenas como resumos e, portanto, não continham detalhes significativos sobre o desenho e os resultados do estudo. Semelhante às limitações dos estudos SCT, há uma falta de homogeneidade e uma discrepância significativa de protocolo de tratamento, períodos de acompanhamento e como o PRP foi preparado. Além disso, apenas uma minoria de estudos contemporâneos foi randomizada e vários estudos também careciam de um grupo controle/simulado. É importante observar que o estudo mais forte até agora foi um RCT duplo-cego feito por Poulios et al, que descobriu que homens que receberam O PRPT alcançou uma diferença clinicamente importante mínima positiva em sua pontuação IIEF quando comparado ao grupo controle. No entanto, este estudo teve suas próprias limitações, incluindo tamanho de amostra relativamente pequeno, curto período de acompanhamento e falta de generalização devido a ser um ensaio de centro único. Os autores também observam que, embora tenham usado um método constante de preparação de PRP para seus pacientes, não há consenso concreto sobre a concentração ideal de plaquetas no PRP. Além das falhas no projeto do estudo, outro obstáculo diz respeito à acessibilidade do PRPT; cada injeção pode custar entre US$ 1.500 e US$ 3.000,
Recomendações sobre terapias restaurativas
AUA
A AUA mantém a posição de que LI-SWT e SCT devem ser considerados investigacionais, com nível de evidência de Grau C. O PRPT é considerado experimental pela opinião de especialistas.
Associação Europeia de Urologia
A Associação Europeia de Urologia (EAU) determinou que há evidências fracas que apóiam o uso de LI-SWT em pacientes com disfunção erétil leve, como terapia de primeira linha, ou em pacientes com disfunção erétil que tiveram resposta ruim a PDE5is. Apesar dos resultados positivos limitados observados até agora, não há evidências suficientes para que a EAU recomende o uso de SCT ou PRPT para disfunção erétil neste momento.
Sociedade de Medicina Sexual da América do Norte
A SMSNA (Sociedade de Medicina Sexual da América do Norte) afirma que há uma ausência de dados clínicos robustos que apoiem a eficácia das terapias restaurativas em relação à disfunção erétil, embora tecnologias como LI-SWT tenham estabelecido segurança relativa.
Conclusão e Expectativas Futuras
Em conclusão, as terapias regenerativas oferecem uma nova opção de tratamento promissora para pacientes com disfunção erétil. Essas terapias têm o potencial de restaurar a função erétil perdida, com maior segurança e eficácia em comparação com os tratamentos existentes. Até agora, parece haver evidências mais substanciais que apóiam o uso de LI-SWT do que com SCT e PRPT, e isso é corroborado pelas recomendações fornecidas pela AUA, EAU e SMSNA. No entanto, muitos desses estudos carecem de critérios consistentes de inclusão e exclusão, além de objetivos claros de desfecho.15 Mais pesquisas são necessárias para entender completamente os efeitos dessas terapias e desenvolver protocolos seguros e eficazes que possam ser generalizados para uso em larga escala. Além disso, outros obstáculos precisarão ser abordados, como acessibilidade e acessibilidade a instalações equipadas com essas novas modalidades. Além disso, a escassez de protocolos claros e evidências generalizáveis para essas novas terapias permite a consumição prejudicial da saúde sexual. Existem muitas clínicas em grandes áreas metropolitanas que oferecem esses tratamentos diretamente aos consumidores, apesar dessa falta de protocolo padronizado, o que pode causar mais mal do que bem.
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